Kostenerstattungsformular
(bis spätestens 4 Wochen nach erfolgter Freistellung einreichen)

Antragsteller (Arbeitgeber)

Landesjugendamt Mecklenburg-Vorpommern

- Behördenzentrum -

Postfach 2108

17011 Neubrandenburg

1. Bestätigung des Trägers

Frau / Herr _______________________________________________________________________

hat in der Zeit vom _________________ bis _________________ in____________________________

an der Maßnahme mit der Kurzbezeichnung __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________ teilgenommen und durch den Träger keine / folgende _________________________________________________ Euro vergütungsgleiche Leistungen erhalten.

Name und Anschrift des Maßnahmeträgers __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________ ___________________________________________

Rechtsverbindliche Unterschrift des Trägers Ort / Datum

2. Bestätigung des Arbeitnehmers

Durch meinen Arbeitgeber erfolgte für die Zeit der Freistellung vom ________________ bis _________________

die Fortzahlung des Netto-Arbeitsentgeltes entsprechend den arbeitsvertraglich/tariflich vereinbarten Leistungen.

___________________________________ ___________________________________________

Unterschrift des ehrenamtlich Tätigen Ort / Datum

3. Antrag des Arbeitgebers ¹⁾

Ich bitte um Erstattung des gezahlten Arbeitsentgeltes (einschließlich Arbeitgeberanteil) entsprechend meinem Antrag vom ________________ in Höhe von ______________________ Euro.

Ich bitte um Erstattung des gezahlten Arbeitsentgeltes (einschließlich Arbeitgeberanteil) entsprechend der tatsächlich gewährten Freistellung vom _______________ bis _______________ in Höhe von ___________ Euro.

________________________________________

Rechtsverbindliche Unterschrift des Arbeitgebers Ort / Datum

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